当院では、個人情報保護委員会の規程に基づきカルテ開示請求に対応しています。
カルテ開示請求ができる方
- 患者さまご本人
- 患者さまの法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人）
- 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
- 患者さま本人から委任を受けた親族および代理人
- 患者さまご本人が成人ではあるが、判断能力に疑義がある場合は現実に患者さまのお世話をしているご親族及びこれに準じる縁故者
- 患者さまの遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる者）
カルテ開示請求に必要な書類
- 原則として請求者の顔写真のある身分証明書（運転免許証、身障者手帳などの写し）
- 請求者が法定代理人の場合は、戸籍謄本および印鑑証明の原本
- 請求者が患者さまのご遺族である場合は、戸籍謄本の原本および顔写真のある身分証明書の写し
- 患者さま本人から委任を受けた代理人の場合は、委任状の原本
諾否の回答について
開示請求があった日から、原則10日以内に書面により諾否を回答させていただきます。
審議の結果によってはご希望に応じられない場合もございます。
カルテ開示にかかる費用について（税込）
診療報情報開示料金（申し込み料金含む）
説明文書のみ・・5,500円
口頭説明のみ・・11,000円
説明文書及び口頭説明・・16,500円
X線・CT・MRIフイルム等の診療情報の複写、CD-ROM
1枚：1,100円
2枚以降は1枚：550円
診療録（カルテ）、診療情報明細書（レセプト）その他の複写
20枚迄：1,100円
21枚以降は1枚：11円
カラーは１枚：55円
上記必要書類を揃えて再度ご来院になり、総合受付にご提出ください。
ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。
医療法人社団 刀圭会 協立病院 医事課（1階 総合受付内）
TEL：0155-35-3355
受付時間：8:30～17:30